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Este es un tema que se presta a confusión entre la población general y por ello creemos importante intentar explicar las principales diferencias entre ambos tests.
Dado sus largos nombres, lo primero que vamos a hacer es «simplificarlos» para agilizar la lectura ( y escritura 🙂 ) de esta página.
Así pues, al Test Prenatal NO Invasivo en sangre materna le llamaremos TPNI a partir de ahora y al Screening Combinado de primer trimestre para el cálculo de riesgo de síndrome de Down le llamaremos simplemente Screening.
Ambos tipos de pruebas se han desarrollado para el mismo objetivo: intentar saber las posibilidades de que el feto presente o padezca un síndrome de Down. Sin embargo, en muchos otros aspectos son pruebas muy diferentes y con muy distinta eficacia y fiabilidad para detectar los casos de Sindrome de Down.
Aún a riesgo de simplificar demasiado, quizás resulte más fácil entender sus diferencias si resumimos diciendo que el Screening es la prueba «antigua» ( que llevamos usando desde hace más de 20 años ) y el TPNI es la prueba «moderna» que tenemos disponible desde 2013 y que ha supuesto un revolucionario avance en medicina fetal.
El Test Prenatal No Invasivo ( TPNI ) es muy superior al Screening combinado de primer trimestre, para detectar los casos de Síndrome de Down y aunque , de momento, no se considera una prueba diagnostica ( ya que deben confirmarse los casos positivos con una técnica invasiva) tiene una altísima fiabilidad .
El TPNI es altamente fiable para detectar los casos de síndorme de Down , pero sobre todo es altamente fiable para descartar dicho síndrome.
De forma que si una paciente se realiza durante su gestación un TPNI ( Test Prenatal No Invasivo) y resulta negativo se puede quedar muy tranquila de que su bebé no presenta S. de Down y no necesita hacer ninguna prueba adicional.
Sin embargo, si, lamentablemente, el TPNI resultase positivo , existen muy altas posibilidades de que su hijo padezca el S. de Down pero resulta muy recomendable comprobarlo mediante una amniocentesis ( sin coste adicional).
Desde hace varias décadas, detectar el síndrome de Down en el embarazo ha sido un objetivo de los especialistas en diagnóstico prenatal y medicina fetal.
En un principio, en la década de los 80, el único factor que se tenía en cuenta para detectar los casos de riesgo de S.Down era la EDAD de la madre, de forma que a todas aquellas embarazadas de más de 35 años, se les ofrecía realizar una técnica invasiva ( amniocentesis o biopsia corial) para poder saber si su bebé tenía S.Down.
Este enfoque, aún siendo mejor que no hacer nada, presentaba grandes limitaciones y problemas, ya que la edad materna es sólo uno de los muchos factores que elevan el riesgo de S.Down.
Además hay que tener muy presente que el tener un hijo con S. de Down no es patrimonio de las embarazadas de más de 35 años. Muy al contrario. Entre el 65 y el 70% de los bebés con S. de Down nacen cuando sus madres tienen menos de 35 años y este mayoritario grupo de bebés ( 7 de cada 10 ) se quedará sin diagnosticar si sólo empleamos la edad materna como criterio de selección de pacientes a estudiar.
Por eso, la primera estrategia usada hace décadas, la edad materna como único criterio de riesgo y selección de pacientes, tenía unos resultados muy pobres. Su tasa de detección sólo llegaba al 35% de los casos de S. Down y además tenía el gran inconveniente de que nos obligaba a realizar una amniocentesis o biopsia corial a todas las gestantes de más de 35 años con el importante coste económico que suponía y el más importante aún problema de las pérdidas fetales derivadas de utilizar una técnica invasiva con un riesgo de perder el embarazo ( este riesgo actualmente se cifra en aproximadamente un 0,5%).
Es decir, que si empleamos únicamente la edad materna como criterio de selección de embarazos con riesgo de S Down, sólo detectaremos 3 o 4 de cada 10 casos de S. Down con el gran coste económico que supone tener que hacer muchas amniocentesis o biopsias coriales y el grave problema de un gran número ( 1 de cada 200 amniocentesis o biopsias) de pérdidas fetales derivadas de tener que emplear estas técnicas invasivas.
Ante estos pobres resultados, a finales de los ochenta, se añadió a la edad materna la determinación en sangre materna de algunas sustancias que se había comprobado guardaban relación con el síndrome de Down ( alfa-feto-proteina; betaHCG; y estriol ).
Este análisis de sangre se realizaba en el segundo trimestre , a partir de la semana 15 y se denominó «triple test» por las tres sustancias analizadas. Supuso un pequeño avance, ya que se aumentó la tasa de detección hasta el 60% y se redujeron considerablemente el número de técnicas invasivas necesarias, lo que provocó una importante reducción en el número de pérdidas fetales derivadas de tener que hacer una técnica invasiva.
A principios de los 90 el profesor Nicolaides, en Londres, tuvo la genialidad de añadir a esta estrategia un hallazgo ecográfico que guardaba estrecha relación con el S. de Down: el aumento de la traslucencia nucal (TN) o pliegue nucal que ya había sido descrito por la doctora Benacerraf años antes en la ecografía de segundo trimestre. La genialidad del doctor Nicolaides estuvo en adelantar la valoración de este pliegue nucal al primer trimestre ( entre las semanas 11 y 14 de gestación).
Con este nuevo enfoque basado en edad materna y marcadores ecográficos ( es como se llaman a los hallazgos de la ecografía que guardan relación con anomalías cromosómicas fetales) se dió un gran salto. Permitió, no sólo aumentar la tasa de detección hasta un 75% sino que, y este fué el avance más importante, consiguió reducir considerablemente el número de técnicas invasivas necesarias. De esta forma se redujo tanto el coste económico sino, sobre todo, el número de pérdidas fetales derivadas de las técnicas invasivas.
Al poco tiempo, se añadió a la edad materna y NT ( del inglés Nucal Translucency ) la determinación analítica en sangre materna de otras sustancias en el primer trimestre ( BetaHCG libre y PAPP-A) que se demostró eran más eficaces que las usadas anteriormente en el segundo trimestre. Y este fué el origen del llamado Screening Combinado de primer trimestre ( para nosotros, en esta pagina, abreviado como Screening ). Se llamó combinado, porque combina los datos de la ecografía del feto con los datos de la analítica de sangre de la madre.
Con esta estrategia de Screening ( edad materna + NT + analítica ) se llegó a un impresionante 90% de tasa detección y una notable reducción en el número de técnicas invasivas realizadas con el consiguiente descenso en el número de pérdidas fetales derivadas de practicar técnicas innecesarias.
Ahora es el momento de introducir un término estadístico necesario para entender lo que ha supuesto la llegada del TPNI.
En efecto, conviene tener en cuenta que todos los datos y porcentajes que hemos explicado hasta ahora en las diversas estrategias corresponden a una tasa de Falsos Positivos ( FP ) del 5%.
Y ¿qué significa el concepto de Falsos Positivos? Pues bien, la tasa de FP es un dato muy importante que tiene cualquier método de diagnóstico que se use en medicina y que sirve para entender cómo de bueno o fiable es un test o análisis. Representa el porcentaje de casos en los que el test haya resultado positivo ( es decir que según el test SI existe la enfermedad que se trata de buscar) y sin embargo luego se haya demostrado que en realidad era negativo ( es decir, NO existe la enfermedad) y por lo tanto el Test ha atribuido, falsamente, la condición de enfermo a un individuo sano.
Simplificando de nuevo. Lo «ideal» en un test o análisis sería que su tasa de FP fuese lo más próxima a cero posible. Es decir que cuando el Test dijese que el individuo está enfermo, lo estuviera realmente en todos los casos.
Así pues, una tasa de FP del 5%, que hemos dicho que es la que tienen todas las estrategias comentadas hasta ahora, aún siendo razonable o aceptable, no es, ni mucho menos, espléndida y no es como para «echar cohetes…», pero… ¡es lo que teníamos hasta hace pocos años y la verdad es que estábamos orgullosos de poder detectar el 90% ( 9 de cada 10 ) de los casos de S de Down.
Para intentar mejorar un poco más esta estrategia de screening, el profesor Nicolaides propuso, en la primera década del presente siglo, investigar no sólo el NT ( pliegue nucal ) sino añadir algunos marcadores adicionales, llamados de segunda linea, para de esta forma aumentar la precisión del cálculo al incorporar más elementos. Lo cierto es que el uso de estos marcadores adicionales sólo estaría recomendado en ciertos casos propuestos por el profesor Nicolaides pero cuya descripción detallada excede con mucho el fin meramente divulgativo de estas lineas.
De esta forma, llegamos a los primeros años de la segunda década de este siglo con un Screening Plus ( «plus» por lo de haber añadido más marcadores) con unas, para aquellos años, impresionantes cifras de un 95% de tasa de detección y con una notable reducción de la tasa de Falsos Positivos ( FP) que bajó de un 5% a un 3%.
Sin embargo tuvimos que esperar hasta el año 2013 para asistir a una auténtica revolución en este campo con la comercialización del llamado ( ha pasado por diversos nombres) Test Prenatal No Invasivo en sangre materna.
Este ha sido uno de los mayores avances en el diagnóstico de síndrome de Down de las últimas décadas. Ha supuesto un completo cambio conceptual. Hemos pasado de investigar sustancias en sangre materna que indirectamente tenían alguna relación con el S. de Down, a estudiar directamente las partículas de ADN fetal libre circulantes en la sangre de la madre.
Por primera vez, estamos en condiciones de mirar directamente al material genético del feto en la sangre de la madre para ver si tiene o no una determinada anomalía cromosómica..
Este cambio conceptual es el motivo del gigantesco cambio en los datos que ofrece el TPNI, pues permite una tasa de detección del 99,9 % ( prácticamente el 100% ) con una pequeñísima tasa de Falsos Positivos del 0,05 % ( cien veces menor que la del Screening combinado).
El hecho de que la tasa de FP del TPNI no sea cero ( aunque es bajísima ) hace que sea muy recomendable hacer una amniocentesis ( que va incluida en el precio) para confirmar aquellos casos que resulten positivos.
A estas alturas , en las que ya hemos mencionado conceptos como tasas de detección y tasa de Falsos Positivos, ha llegado el momento de comentar otro concepto estadístico muy útil para valorar la bondad de un test y apreciar sus diferencias con respecto a otros test similares. Se trata del llamado Valor Predictivo Positivo ( VPP ) que vendría a decirnos cúanto de eficaz es un test en predecir la presencia de una enfermedad. O lo que es lo mismo, cuantas veces «acierta» un test cuando dice que un individuo presenta una enfermedad ( test positivo).
Sin entrar en aburridos detalles estadísticos, conviene comentar que el VPP de un test guarda estrecha relación con su tasa de FP ( además de con otros factores, como la prevalencia de la enfermedad, que no interesan ahora ).
Ahora resulta fácil de entender que si el Screening combinado y el TPNI tienen enormes diferencias en sus respectivas tasas de FP ( 3 a 5% en el screening contra un pequeñísimo 0,05% del TPNI) también es de esperar enormes diferencias en sus respectivos VPP.
Y así es. Mientras que el screening combinado tiene ( debido a su alta tasa de FP) un muy bajo VPP del 5%, el TPNI , debido a su bajísima tasa de FP, tiene un VPP muy alto, superior al 90% y aquí es donde estriba la enorme diferencia en la fiabilidad de uno y otro test.
Intentemos verlo con un ejemplo.
Si hiciéramos el screening a todas las mujeres embarazadas detectaríamos el 95 % de los casos con S. de Down. Mientras que si empleásemos el TPNI en todas las gestantes, detectaríamos casi el 100% de los casos de Down.
Así pues, aparentemente, los dos métodos son eficaces para detectar la mayoría de casos ( aunque con el screening, quedarían 5 de cada 100 sin diagnosticar).
La gran diferencia estriba en su VPP . Así en cien gestantes con screening positivo, sólo acertaría en un 5% , lo que supone que a 95 de cada 100 las habremos alarmado innecesariamente ya que su hijo está sano. Y peor aún que esta excesiva alarma es el hecho de que habremos realizado 95 técnicas invasivas innecesarias con el consiguiente riesgo de perder un feto sano por haber hecho, innecesariamente, una técnica invasiva.
Por otro lado, en cada 100 gestantes a las que hagamos el TPNI y resulte positivo, vamos a acertar en el 91 % de los casos lo que supone que únicamente habremos alarmado innecesariamente a 9 de cada 100. Y lo que es más importante casi todas las amniocentesis que hayamos tenido que hacer para confirmar el diagnóstico habrán estado justificadas o sido necesarias.
Sabemos que este «atracón de números y conceptos estadísticos necesita un tiempo de reflexión para entenderse.
En resumen, el TPNI es muy superior al screening combinado para detectar los casos de Síndrome de Down y aunque , de momento, no se considera una prueba diagnostica ( ya que deben confirmarse los casos positivos con una técnica invasiva) tiene una muy alta fiabilidad .
Quedaría por hablar de los conceptos opuestos: Tasa de Falsos Negativos y Valor Predictivo Negativo que vendrían a decirnos como de bueno es un test para acertar en los casos en los que resulte negativo ( y por lo tanto informe de que No existe la enfermedad ). Pues bien, en estos importantes parámetros, muchas veces olvidados al valorar la eficacia de un test, también el TPNI ofrece unos magníficos resultados y es precisamente en esta muy baja tasa de FN y muy alto VPN donde reside una de sus principales ventajas. De esta forma, cuando el TPNI resulta negativo, es practicamente seguro que el feto NO padece S. de Down.
No obstante, conviene aclarar que, como cualquier otro tipo de análisis, la eficacia final del test va a depender mucho de la solvencia y cualificación del laboratorio encargado de analizarlo.
El apetitoso pastel económico que supone para los laboratorios el TPNI, ha ocasionado que en pocos años hayan proliferado multitud de marcas y laboratorios que ofrecen realizarlo. Lamentablemente los niveles de calidad y seriedad no son iguales en todos los laboratorios, como en cualquier otro aspecto de la actividad humana.
Los referidos magníficos datos ( muy bajas tasas de FP y FN y muy altos VPP y VPN) sólo se obtienen en laboratorios con altos niveles de calidad contrastada y certificada.
Podemos concluir que , hoy en día, si una paciente se realiza durante su gestación un TPNI ( Test Prenatal No Invasivo) y resulta negativo se puede quedar muy tranquila de que su bebé no presenta S. de Down y no necesita hacer ninguna prueba adicional. Sin embargo, si, lamentablemente, el TPNI resultase positivo , existen muy altas posibilidades de que su hijo padezca el S. de Down pero resulta muy recomendable comprobarlo mediante una amniocentesis ( sin coste adicional).
Diferencias entre el TPNI y el Screening combinado de primer trimestre |
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---|---|---|
Test Prenatal No Invasivo |
Screening combinado de primer trimestre |
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¿ Se necesita alguna preparación previa ? | No. No requiere ayuno | No. No requiere ayuno |
¿Debo firmar consentimiento informado ? | SI | SI |
¿Qué riesgos tiene para el embarazo? | Ninguno | Ninguno |
¿Cúando se realiza? | En cualquier momento a partir de la semana 10 | Entre la 11 y la 14 semana |
¿ Se necesita hacer ecografía ? | SI. Es fundamental | NO. |
¿Cúanto tardan los resultados? * | 3 a 5 dias | 3 a 4 dias |
¿Cúal es su principal ventaja ? | Su alta fiabilidad | Menor coste económico |
¿ Qué debo hacer si resulta negativo ? | Quedarse tranquila de que su bebé NO tiene S.Down
No es necesario prueba adicional |
En principio es POCO PROBABLE que su bebé tenga S. de Down, pero no hay seguridad al respecto.
Si desea estar segura, tendría que hacerse una técnica invasiva ( amniocentesis o biopsia corial ) o el TPNI |
¿ Qué debo hacer si resulta positivo? | Casi seguro que su bebé padece S. de Down, pero antes de tomar ninguna decisión, debería confirmarlo haciéndose una amniocentesis ( sin coste adicional ) | Tiene Vd, mayor riesgo que otras gestantes de que su bebé tenga S. de Down aunque lo más probable es que esté sano.
Sería conveniente aclarar las dudas haciendo una amniocentesis o una biopsia corial. |